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Summer Academy Student Application Dalton State College June 7-July 3, 2007 |
| Student: | School: |
| Age: Sex: Grade finished: 6 7 8 9 10 11 12 | Raw Score: below 25 26-40 above 40 |
| Student English level: Begin Intermediate Advanced | Academic Proficiency: A B C Exited ELL: Yes No |
| Father: | Mother: |
| Home Phone: | Cell Phone: Work Phone: |
| Street Address: | City: Zip Code: |
| Coordinator/Teacher Must Sign: | Application Dated: |
| Pasos a la universidad es un servicio gratis para los hispanos que han completado los grados 6-12 en la ciudad de Dalton o en los condados Whitfield y Murray. Las clases se ofreceran en el Dalton State College. En este programa se prepara a los estudiantes para pasar los exámenes de la preparatoria en las areas de ciencia, estudios sociales, matemáticas e inglés. Las clases seran de 8 a 12 pm, y comenzaran del 6 de junio al 30 en el Dalton State College. Los autobúses llegaran alredor de las 7:15 am y recogera los estudiantes alrededor de las 12:45 pm. Para mas información, http://www.daltonstate.edu/esl/index.htm |
| Transportation: The family must drop off and pick up students at indicated times and locations or transport students to the college themselves. | If the family misses bus connections, the student must leave the program. The bus schedule listed below may be changed before June 7. |
| Dalton Bus 1 at Willowdale Lodge at 7:00 and 12:10, at Wal-mart at 7:10 and 12:20, at Cappes Street Library at 7:20 and 12:30, at City Park school at 7:30 and 12:40. | Dalton Bus 2 at corner of Dawnville Road and Heatherway at 7:00 and 12:15, at corner of Dawnville and Sienna at 7:05 and 12:20, at VFW on Veterans St at 7:15 and 12:30, at Roan Street school at 7:25 and 12:40. |
| Dalton Bus 3 at International Inclusion Center at 7:20 and 12:35 and at corner of Murray Street and Goodwill at 7:30 and 12:45. | Murray Busses pick up and drop off students at their residences. Murray transportation will provide participants with the time schedule. |
| North Whitfield Bus at New Hope school at 7:00 y 12:55, at Northwest High at 7:10 y 12:45, at North Whitfield Middle at 7:20 y 12:35, at Varnell school at 7:30 y 12:25, at Pleasant Grove school at 7:40 y 12:15. | South Whitfield Bus at Dawnville Elementary at 7:00 and 12:55, at Eastbrook Middle at 7:15 and 12:40, at Valley Point Middle at 7:30 and 12:25, and at Dug Gap Elementary at 7:40 and 12:15. |
| Autorización (renuncia de responsabilidad) La persona nombrada en esta solicitud de inscripción, es un participante en las actividades identificadas, las cuales son supervisadas por Dalton State College. Yo por este medio libero de toda responsabilidad a Dalton State College, los Regentes del Consejo del Sistema de la Universidad de Georgia (el Dalton State College y el Consejo de Regentes del Sistema de Georgia por este medio se menciona como “el Consejo”) y cualquiera de los representantes, agentes o empleados del Consejo de cualquier lesión o pérdida que pueda resultar en la participación de mi hijo(a) en esta actividad. Reconozco que soy totalmente responsable de cualquier lesión o pérdida que pueda resultar en la participación en esta actividad. Reconozco que soy responsable de | costo médico que pudiera resultar de una lesión o pérdida llevada acabo en la participación de mi hijo(a). Además yo estoy de acuerdo y convengo a que no demandaré o tomaré cualquier acción legal en contra del Consejo o sus empleados, agentes o representantes para hacer un reclamo resultante en la participación en este programa/actividad. Doy mi permiso para que mi hijo(a) sea llevado(a) al hospital mas cercano o doctor en caso de un accidente o enfermedad y doy mi permiso para que mi hijo(a) sea tratado si no es posible que se me notifique. He leído todo lo anterior cuidadosamente antes de firmar y se me han dado la oportunidad de consejero legal. Entiendo que esta autorización y renuncia de responsabilidad será efectiva por el período máximo que la ley lo permite. |
| Causas de expulsión: ausencias, posesión de alcohol, tobaco o drogas, copiar, grosero, insubordinado, incendio, pelea, salirse de las escuela sin permiso, venta, acoso, exposición indecente, volarse clases, arojando objetos, intmidando, gestos profanos, armas, activo la alarma contra incendiós, irrespetuoso. | Completing this application form releases DSC to publish student photos and statements. |
| Teachers, mail all student applications by April 20 to Dr. Monte Salyer, Dalton State College, 650 College Drive, Dalton, GA 30720. |
Dr. Salyer will tell school coordinators which students are accepted in May. Teachers must tell students if they are accepted before the last day of school. Summer Academy has limited space. Only accepted students can attend.
| Parent Signature/ Firma de padre: | Fecha: |
| Firma de etudiante: | Fecha: |